Zastosowanie różnych metod psychoterapii u pacjentów chorych na schizofrenię z długotrwałymi zachowaniami psychogennymi Problem etiologii schizofrenii, ponieważ zidentyfikowano ją jako niezależną postać nozologiczną, pozostaje nierozwiązany. Taktyka psychoterapii w tym przypadku w dużej mierze zależy od teorii i modeli tej choroby. Najbardziej powszechne i naukowo uzasadnione teorie biologiczne dotyczą teorii neuroprzekaźników, dysontogenetycznych i genetycznych. Modele uznające wpływy psychogenne na rozwój choroby za decydujące nie znalazły dotychczas uzasadnienia. Jednocześnie przez cały okres badań tego zagadnienia wielu badaczy zwracało uwagę na znaczenie wpływów psychogennych w rozwoju schizofrenii i ich wpływ na dynamikę i treść zaburzeń psychopatologicznych (I.K. Yanushevsky 1948, S.V. Gerasimov 1969, Yu.A. Ilyinsky, G.V. Morozow 1975). Jednym z historycznie ważnych zagadnień jest wpływ długotrwałych zachowań psychogennych na obraz kliniczny i dynamikę schizofrenii. Niewiele jest jednak badań poświęconych temu tematowi, co wiąże się z pewnymi trudnościami w weryfikacji wpływu przedłużających się psychogenów na przebieg choroby. Wiadomo, że nasza republika znajduje się w stanie konfliktu, w wyniku którego około 1 miliona uchodźców i osób wewnętrznie przesiedlonych opuściło swoje domy. Dla nich problem ten pozostaje aktualny do dziś i pozostaje nierozwiązany. Wymienione wpływy psychogenne nie mogą nie wpłynąć na klinikę i dynamikę uchodźców i przymusowych migrantów chorych na schizofrenię pacjentów chorych na schizofrenię budzi duże zainteresowanie. Korzyści ze stosowania psychoterapii u pacjentów chorych na schizofrenię są w zasadzie niewątpliwe. Jednak w praktyce temu aspektowi leczenia nie poświęca się wystarczającej uwagi. Częściowo wynika to ze stopniowo rozwijających się, dyskretnych wyników, które w przeciwieństwie do wyników farmakoterapii są dość trudne do obiektywnej oceny. Z drugiej strony istnieje problem szkolenia personelu, który wiąże się z dużymi kosztami ekonomicznymi. Niski stopień zaawansowania procesu daje podstawy do stosowania psychoterapii jako jednej z głównych; Im bardziej złośliwy przebieg, tym mniejszą wagę przywiązuje się do psychoterapii i w takich przypadkach psychoterapię stosuje się częściej w stanach remisji lub niedoborów. Przy wyborze metod i technik psychoterapeutycznych bierze się pod uwagę charakterystykę ataku, formę i rodzaj przebiegu schizofrenii. ((()) Po pierwsze należy jasno wyobrazić sobie specyfikę zadania psychoterapii schizofrenii.Trudno sobie wyobrazić redukcję, całkowite wyleczenie takich przejawów istoty choroby jak autyzm i dysocjacja, które niewątpliwie mają charakter biologiczny. Ogólnie rzecz biorąc, zadanie interwencji psychoterapeutycznej sprowadza się do kompensacji tej symptomatologii, bardzo ważna jest właściwa równowaga terapii biologicznej i psychoterapii; oba procesy muszą przebiegać równolegle, w żadnym wypadku nie można uważać psychoterapii za alternatywę farmakoterapia. Psychoterapia powinna mieć na celu przede wszystkim poprawę zdolności komunikacyjnych pacjentów (H. Enke 1966, B). M. Volovik 1980, H. Weise 1979, View 1991. Skuteczność psychoterapii według G Hintza „jest zdeterminowana poprzez stopień powodzenia włączenia odosobnionej psychiki pacjenta w sztucznie stworzony, ale wciąż społeczny kontekst, w którym pacjent przywraca zdolność poruszania się po czynnikach i normach społecznych, polegaj na własnych doświadczeniach z przeszłości, poszerzaj swoje umiejętności roli.” Psychoterapia poznawcza (A. Beck) jest uważana przez większość autorów za najskuteczniejszą metodę psychoterapeutycznego oddziaływania na schizofrenię. Wielu badaczy uważa, że ​​upośledzenie funkcji poznawczych w schizofrenii jest głównym objawem choroby. W leczeniu pacjentów stosuje się metody terapeutyczne mające na celu poprawęlub innej sferze poznawczej, uczy się rozpoznawać stresory za pomocą negatywnych emocji, identyfikować myśli automatyczne i przeprowadzać ich późniejszą analizę, rewizję i adaptację do określonych warunków (klasyczny trening poznawczy). Racjonalna psychoterapia jako podejście niespecyficzne jest również dość skuteczna w zapobieganiu nawrotom (P. Dubois), rozwijając u pacjenta pozytywne nastawienie do terapii lekowej, aktywności zawodowej itp. Jednocześnie, pomimo oczywistych zalet metody poznawczej , potencjał jego skuteczności w leczeniu schizofrenii nie jest dostatecznie wykorzystany. Złożoność problemu polega na tym, że cechy myślenia pacjentów chorych na schizofrenię, takie jak dysocjacja, różnorodność, autyzm, myślenie irracjonalne, magiczne, archaiczne, utrudniają prowadzenie psychoterapii poznawczej w jej klasycznej formie Leczenie procesu endogennego powikłanego psychogennością jest ściśle powiązane z problemową orientacją potrzebowo-motywacyjną u pacjentów chorych na schizofrenię. Jak wiadomo, u takich pacjentów następuje spadek motywacji do działania (na co zwrócił uwagę E. Kraepelin), co wiąże się z objawami deficytowymi charakterystycznymi dla procesu schizofrenicznego (autyzm, otępienie emocjonalno-wolicjonalne). Zatem zaburzenia poznawcze, takie jak niestabilność uwagi, są wtórne do zmniejszonej motywacji. Istnieją prace [11], które badały wpływ wprowadzenia bodźców motywacyjnych na przebieg choroby. W wyniku tych badań u wielu pacjentów zaobserwowano wzrost aktywności, poziomu regulacji i kontroli aktywności. Według autorów pracy (Kritskaya V.P., Meleshko T.K., Polyakov Yu.F.) powtarzanie prywatnych motywacji może dodatkowo prowadzić do ich utrwalenia w cechach charakteru: „Problem takiego przekształcenia motywów sytuacyjnych w osobiste jest jednym z najtrudniejsza i jednocześnie najważniejsza w praktyce korekcyjnej”[11]. Jednocześnie wiadomo, że w sytuacjach ekstremalnych, aby rozwiązać problemy, człowiek musi zmobilizować wszystkie swoje siły życiowe. Innymi słowy, problemy pojawiające się w stresującej sytuacji są ważnymi czynnikami motywacyjnymi. wskazują na naruszenie samoświadomości u osób chorych na schizofrenię jako kolejną przyczynę niskiej efektywności klasycznego podejścia poznawczego. Alternatywnie, w ramach metody poznawczej, opracowano szersze podejście – psychoedukację, która ma na celu dostosowanie zachowania pacjenta jako całości do środowiska społecznego i koncentruje się na ogólnych wskaźnikach – liczbie hospitalizacji, jakości remisji. Oprócz pracy indywidualnej znacznie częściej prowadzona jest praca z bliskimi pacjenta w ramach terapii rodzinnej i grupowej dla rodzin wielodzietnych (M Goldstein 1978, J. Falloon, L. Dixon, 1995 A. Lehman 1995), a ta druga , jak wynika z badań, okazał się najskuteczniejszy (W. Mc Farlane). Psychoterapię behawioralną stosuje się jako terapię pomocniczą, często w formie „treningu asertywnego”. Ma na celu głównie doskonalenie umiejętności komunikacyjnych, realizowaną w formie odgrywania przypadków możliwych w środowisku społecznym, w którym umiejętność ta jest pożądana, poprzez jej pozytywne wzmocnienie i blokowanie niepożądanych zachowań. Możliwości metody są ograniczone faktem, że nie wpływając na osobowość pacjenta chorego na schizofrenię jako całość, wpływa ona jedynie na pewne, ograniczone aspekty zachowania, jak np. zdolność do spontanicznego nawiązywania rozmowy z innymi, adekwatnego wyrażania się. uczucia, których doświadczają na twarzy, oraz opanowanie techniki kontaktu wzrokowego. Często stosuje się kombinację terapii poznawczej i behawioralnej. Terapię poznawczo-behawioralną stosuje się w celu łagodzenia objawów choroby oraz poprawy samooceny, funkcjonowania społecznego i świadomości własnego stanu. Niektóre techniki (V. Drury 1996) stosowane są nawet w ostrej psychozie, łagodząc negatywne skutki, jakie następują po wyjściu ze stanu psychotycznego.objawy. W przeciwieństwie do metod poznawczo-behawioralnych, techniki sugestywne praktycznie nie są stosowane w leczeniu schizofrenii. Jednak sugestywne metody psychoterapii, zwłaszcza hipnoza Ericksonowska, wbrew powszechnemu przekonaniu, mogą być z powodzeniem stosowane w leczeniu pacjentów chorych na schizofrenię; na przykład w celu zapewnienia ogólnej sedacji, obsesji i senestopatii w przebiegu schizofrenii, w celu szkolenia w zakresie korzystania z zasobów wewnętrznych (NLP). Stosunkowo niską skuteczność dyrektywnego podejścia sugestywnego i autotreningu (Garcia J) można wytłumaczyć podejrzliwością wielu pacjentów, a także obecnością u nich idei wpływu i automatyzmu umysłowego. Nie ma natomiast kierunków psychoterapeutycznych, które w takim czy innym stopniu nie wykorzystywałyby sugestii czy stanów transu. Wiadomo, że twórca ruchu psychodynamicznego, S. Freud, na początku swojej praktyki psychoterapeutycznej stosował hipnozę dyrektywną. Później, rozwinąwszy już teorię psychoanalizy, wysunął pogląd, że w schizofrenii „ego” przepełnione jest energią libidinalną, co stanowi istotę stanu psychotycznego, podczas gdy normalnie libido jest skierowane na obiekty zewnętrzne (link) . Freud nazwał zaburzenia psychotyczne „nerwicami narcystycznymi”, przeciwstawiając je „nerwicom przeniesieniowym”. Jednak praktyczne zastosowanie klasycznej psychoanalizy przekonało Freuda o psychologicznej nieodwracalności objawów schizofrenii, a terapeuta podejmujący się leczenia takich pacjentów „popełnił błąd praktyczny; odpowiadał za niepotrzebne wydatki i dyskredytował jego metodę leczenia. Nie mógł spełnić swą obietnicę uzdrowienia.” [Freud, Sigmund: Na początku leczenia. W dokumentach zebranych, tom. 2. London, Hogarth, 1933.] Po tym, jak E. Bleuler rozszerzył idee Freuda na psychozę, pierwszą poważną pracę nad leczeniem chorych na schizofrenię metodą psychoanalityczną datuje się od C. Junga, który zaproponował psychosomatyczną teorię schizofrenii. Jung był jednym z pierwszych specjalistów, który zaczął stosować psychoterapię indywidualną w pracy z chorymi na schizofrenię: „...doświadczenie praktyczne przekonało mnie, że zaburzenia schizofreniczne można leczyć i wyleczyć.”, „Istnieje wiele łagodnych i przejściowych chorób wyraźnie schizofrenicznych, a nie wspomnieć już o jeszcze częstszych psychozach utajonych, które zaczynają się czysto psychogennie, przebiegają w ten sam psychogenny sposób i leczą się metodami czysto psychoterapeutycznymi. Obserwuje się to również w ciężkich przypadkach.” W swoich badaniach K. Jung doszedł do wniosku, że objawy produktywne, takie jak halucynacje i urojenia, rozwijające się wraz z „demencją praecox” stanowią przełom w „ego” pacjenta nierozwiązanych konfliktów stłumionych w nieświadomej sferze psychiki, które, zastąpienie rzeczywistości zewnętrznej (czego nie dało się wytłumaczyć jedynie represjami seksualnymi, wbrew panseksualizmowi Freuda) prowadziło do specyficznej dla danej choroby dysocjacji. Jednocześnie Jung zauważył interesujące podobieństwa między dysocjacją schizofreniczną i histeryczną. Dzięki analizie pacjentów chorych na schizofrenię K. Jung doszedł do koncepcji „nieświadomości zbiorowej”: „To częste odwoływanie się do archaicznych form i zespołów skojarzeń obserwowanych w schizofrenii skłoniło mnie jako pierwsze do myślenia o nieświadomości. .” Badając procesy psychiczne, zwolenniczka Freuda, Melanie Klein, dochodzi do wniosku, że nawet noworodki znajdują się pod wpływem dwóch przeciwstawnych sił, które powodują wczesny konflikt. Idea ta stała się podstawą stanowiska paranoidalno-schizoidalnego w psychoanalizie. Jednym z niezależnych kierunków wywodzących się ze szkoły psychodynamicznej jest psychodrama. Psychodramatyczna metoda J. Moreno, stosowana u pacjentów chorych na schizofrenię na scenie teatru psychodramy, pozwala na nadanie obrazom i treściom intrapsychicznym wyglądu rzeczywistości zewnętrznej. Pacjent otrzymuje możliwość bliskiego kontaktu ze swoimi wytworami psychopatologicznymi, na przykład tego, jak zmienią się wraz z nimi „głosy”, którymi może rozmawiaćrole, zrozum ich znaczenie w swoim intrapsychicznym dramacie, delirium (w tym parafrenicznym), którego fabułę można rozegrać także na scenie. W tym przypadku pacjent wybiera z grupy tych uczestników, którzy wcielą się w postacie w jego delirium. Zwykle wbrew oczekiwaniom pacjenta pozostali członkowie grupy po takim psychodramatycznym przedstawieniu szczerze mu współczują w jego przeżyciach. Przed grą psychodramatyczną nastawienie pacjenta do otaczających go członków grupy jest zwykle zimne i formalne, jednak po ich empatycznym uczestnictwie i uczuciach, które mu towarzyszyły, postawa zwykle zmienia się znacząco, stwarzając możliwość większej intymności, zrozumienia, a nawet przyjaźni . Takie doświadczenie ludzkiej bliskości i ciepła, zdaniem G. Leitsa, „sam w sobie jest cenne dla samotnych schizoidów lub chorych na schizofrenię odgrodzonych od świata zewnętrznego”. Inną metodą, która odeszła od psychoanalizy i utworzyła niezależny system, jest analiza transakcyjna. Według E. Berne’a, zwolennika kierunku psychodynamicznego i twórcy metody analizy transakcyjnej, „wyjątkowy Rodzic jest bardzo powszechny wśród schizofreników; w tych typowych przypadkach wyjątkiem jest główna obrona przed spontaniczną aktywnością archeopsychiczną. Takim osobom najtrudniej jest zaakceptować istnienie Dziecka.” Twierdził, że zdrowiejący schizofrenicy radzą sobie lepiej po sześciu lub dwunastu miesiącach w grupach, w których terapeuta stosuje podejście wspierające lub podejście Rodzica, a nie psychodynamiczne lub transakcyjne podejście Dorosłego. Jako alternatywę dla metod poznawczo-behawioralnych z jednej strony i metod psychodynamicznych z drugiej, stosowana jest metoda terapii Gestalt, która zawiera jednak pewne techniki psychodramy („dwa krzesła”) i terminy E. Berna („górny” i „ niższe „psy”). Zdrowa, holistyczna osobowość według F. Perlsa, twórcy terapii Gestalt, jest dobrze zorientowana w otaczającym go świecie i potrafi w pełni i aktywnie pracować. „W skrajnych stanach schizofrenii jedna strona jest całkowicie zagubiona. W skrajnych stanach schizofrenicznych osobowość jest całkowicie oderwana, brakuje jej działania, a typowi paranoidalnemu brakuje wrażliwości. Zatem jeśli nie ma równowagi pomiędzy uczuciami i działaniami, nie ma wsparcia.” Podejście Gestalt, zdaniem Laury Perls, „nie jest przydatne w pracy z pacjentami bardzo zaburzonymi i w ogóle nie ma zastosowania w przypadku osób cierpiących na schizofrenię lub paranoję. Fritz Perls wiedział o tym doskonale i po prostu nie współpracował z uczestnikami seminarium, jeśli wyczuwał możliwość wystąpienia zaburzeń schizoidalnych lub paranoidalnych. Powyższe opinie twórców metody odnoszą się do stosowania terapii Gestalt w jej klasycznym rozumieniu, kiedy to przeprowadza się w grupie, w której lider zajmuje jednoznacznie dyrektywne stanowisko, pacjenci stają się sfrustrowani, objawy takie jak lęk są wykorzystywane do wdrożenia określonych technik. Nie oznacza to jednak wcale, że samo podejście Gestalt lub jego poszczególne techniki nie mają zastosowania w przypadku schizofrenii, w tej czy innej formie lub stadium rozwoju. Daje to podstawę do rozwoju złożonych technik Gestalt, uwzględniających specyfikę populacji pacjentów. Wnioski: 1) Dane zaprezentowane w krótkim przeglądzie nie wskazują zatem na istotną przewagę tej czy innej metody oddziaływania psychoterapeutycznego na osoby chore na schizofrenię. Żadna z metod nie uwzględnia jednocześnie biologicznych, psychologicznych i społecznych cech tej choroby. Uwaga Junga w tej kwestii jest bardzo trafna: „... psychoterapia w ciężkich przypadkach ogranicza się do stosunkowo wąskich ram. Błędem byłoby sądzić, że istnieją mniej lub bardziej odpowiednie metody leczenia. Pod tym względem przesłanki teoretyczne praktycznie nic nie znaczą. I w ogóle powinniśmy przestać mówić o metodzie. W leczeniu liczy się przede wszystkim osobiste zaangażowanie, poważne intencje i poświęcenie, a nawet poświęcenie lekarza.”2) Ogólnie rzecz biorąc, stosowanie psychoterapii u pacjentów chorych na schizofrenię jest, 1933.