Podejście psychosomatyczne opiera się na idei związku ciała z psychiką. Istnienie tego rodzaju powiązania było znane od bardzo dawna. Pisali o tym już starożytni greccy filozofowie, omawiając naturę choroby. Sokrates twierdzi, że nie ma innej choroby ciała poza duszą. Platon powtarza go, argumentując, że nie ma odrębnych chorób ciała i chorób duszy. Obydwaj wierzą, że choroby i cierpienie są konsekwencjami błędnego myślenia. Prawdziwą przyczyną chorób i cierpienia jest zawsze myśl, fałszywa myśl. Samo ciało nie może zachorować – jest jedynie ekranem, projekcją świadomości. Dlatego nie ma sensu łatać ekranu. Choroba jest tylko wyrazem, formą „problemu”. To po prostu szansa, którą życie wykorzystuje, aby powiedzieć nam, że gdzieś coś jest nie tak, że nie jesteśmy tym, kim naprawdę jesteśmy. W tych wywodach starożytnych filozofów zawarte są ważne idee dotyczące człowieka jako pojedynczego, integralnego systemu, które obecnie odradzają się w paradygmacie podejścia holistycznego, do którego, jak wiemy, zalicza się we współczesnej medycynie tradycyjnej idea tzw związek psychiki z ciałem przedstawiono w wyborze odrębnego rodzaju choroby – psychosomatycznej. Są to zaburzenia spowodowane przyczyną psychologiczną, ale posiadające manifestację somatyczną. Zakres tych chorób obejmował początkowo siedem postaci nozologicznych: astmę oskrzelową, nadciśnienie, dusznicę bolesną, wrzód dwunastnicy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, neurodermit, zapalenie wielostawowe. Obecnie jest ich dużo więcej. Ponadto w międzynarodowej klasyfikacji chorób psychicznych ICD-10 wyróżniono zaburzenia somatyczne (oś F45), których sama nazwa sugeruje, że mają one charakter somatyczny w formie manifestacji, ale podłoże psychologiczne. Należą do nich: zaburzenie somatyzacyjne, zaburzenie hipochondryczne oraz szereg somatycznych dysfunkcji autonomicznych – serca i układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego, układu oddechowego, układu moczowo-płciowego itp. Jak wynika z tekstu, zarówno zaburzenia psychosomatyczne, jak i somatyczne mają podłoże psychologiczne , ale somatyczny po zgłoszeniu skarg. Najważniejszą ich cechą wyróżniającą jest to, że zaburzenia somatyczne mają charakter funkcjonalny, co pozwala na pracę z nimi psychoterapeutycznie, natomiast zaburzenia psychosomatyczne charakteryzują się zmianami organicznymi w narządach, a do ich leczenia stosuje się metody medyczne. Nie będziemy rozdzielać tych zaburzeń, biorąc pod uwagę wspólny charakter ich pochodzenia – psychogenny, co daje nam możliwość pracy z obydwoma i stosowania psychoterapii. Ponadto nie będziemy posługiwać się formalnym podziałem tych zaburzeń według zasad nozologicznych, ale będziemy mówić o ich specyficznych przejawach, uznając je za objawy psychosomatyczne. Dlatego w tekście objawem psychosomatycznym będziemy nazywać tylko taki objaw, który ma charakter psychogenny. W tradycji podejścia Gestalt rozwinęły się następujące koncepcje dotyczące objawu psychosomatycznego: Objaw to zatrzymana emocja. Niewyrażone emocje stają się destrukcyjne na poziomie cielesnym. Objaw jest konsekwencją długotrwałego stresu emocjonalnego o małej intensywności. Symptom zmienia sytuację z ostrej w przewlekłą. Objaw jest przekształconą formą kontaktu, czynnikiem organizującym w polu „organizm-środowisko”. Każdy objaw był kiedyś twórczą adaptacją, która później przerodziła się w stereotypowy, ograniczający wzorzec. Objaw jest połączeniem retrofleksji i somatycznej projekcji wyobcowanych doświadczeń na określoną część ciała. Terapeuta Gestalt pracuje z objawem następujące strategie: - Holizm - idee dotyczące integralności i współzależności) psychicznej i somatycznej b) organizmu i środowiska; - Fenomenologia - odniesienie się do świata zjawisk wewnętrznych klienta, jego subiektywnych doświadczeń dotyczących jego problemów i trudności, umożliwienie mu spojrzenia na nieoczami klienta zwróć się ku tzw. wewnętrznemu obrazowi choroby - Eksperyment - aktywne badanie i przekształcanie istniejących sposobów interakcji klienta z otoczeniem w celu uzyskania nowego, unikalnego doświadczenia w powstaniu objawu psychosomatycznego w ramach podejścia Gestalt wiele uwagi poświęca się emocjom: niemożności wyodrębnienia i zidentyfikowania emocji oraz niemożności ich wyrażenia i zareagowania. W konsekwencji uniwersalnym wyzwalaczem procesu patogenetycznego jest odmowa doświadczenia. (O.V. Nemerinsky) Zwykle proces interakcji między osobą a znaczącymi postaciami w świecie zewnętrznym odbywa się w następującej kolejności: doznanie - emocja (uczucie) - przedmiot uczucia - reakcja. Na przykład: „Jestem zły na takiego a takiego”. Jak wiadomo, najczęściej podstawą powstania objawu psychosomatycznego jest zakaz agresji. W przypadku naruszenia twórczej adaptacji z otoczeniem następuje przerwa w jednym z ogniw powyższego łańcucha: 1. Wrażenie - niewrażliwość na przejawy cielesne; 2. Emocja – brak uczuć (aleksytymia); Przedmiotem uczucia jest brak przedmiotu wyrażania uczuć (introjekty, zakazy. „Nie można się złościć na…”)4. Reagowanie to niemożność zareagowania na uczucie (introjekty, zakazy, traumy. „Nie można okazywać złości…”). Moim zdaniem punkt przerwania w tym łańcuchu – „odczucie – uczucie – przedmiot uczucia – reakcja” – ma znaczenie diagnostyczne, gdyż wyznacza strategię pracy z objawem. Jak wiadomo, terapia zaczyna się od diagnozy. Technicznie rzecz biorąc, w przypadku objawu psychosomatycznego oznacza to odnalezienie przerwanego ogniwa i przywrócenie prawidłowego funkcjonowania całego łańcucha. Mechanizmami przerwania są introjekcja (nie mogę, obawiam się, nie mam prawa) i retrofleksja (zwrócenie się przeciwko sobie). Odpowiedź emocji staje się niemożliwa, a ich energia wybiera własne ciało jako przedmiot reakcji (projekcja na narząd). Nie ma kontaktu z rzeczywistym obiektem. Uczucie 1) nie pełni funkcji kontaktu 2) niszczy własne ciało, kumulując się, wyrażając się cielesnym napięciem i bólem. Z biegiem czasu ta metoda kontaktu staje się nawykowa, stereotypowa, a ból zmienia się z ostrego w przewlekły. Tak powstaje choroba psychosomatyczna. Ważną cechą objawu psychosomatycznego jest opisana w literaturze sytuacja niemożliwości, w której dwie przeciwstawne tendencje blokują się wzajemnie i następuje paraliż. W rezultacie objaw okazuje się być swego rodzaju zaworem oszczędzającym, który pozwala skierować niewyrażoną energię. Najczęściej w swojej pracy spotykałam się z występowaniem takich emocji jak poczucie winy i złość jednocześnie. Jednoczesne istnienie tych emocji nie pozwala żadnej z nich na pełną manifestację. Poczucie winy nie może być intensywnie przeżywane z powodu poczucia złości, ale przejaw złości jest blokowany przez poczucie winy. Jest to sytuacja „kliczowa”, z której jedynym możliwym wyjściem jest wystąpienie objawu psychosomatycznego. Nie dzieje się tak, gdy mamy do czynienia nie z klientem psychosomatycznym, ale z klientem neurotycznym lub borderline, gdzie jeden z biegunów będzie wyraźnie reprezentowany, a drugi będzie zablokowany. W szczególności klient z organizacją neurotyczną będzie miał wyraźny biegun winy, podczas gdy klient z organizacją borderline będzie miał biegun agresji. Ponieważ objawem jest połączenie introjekcji, retrofleksji i projekcji somatycznej, praca z nim się składa doprowadzenie go do granicy kontaktu i praca z mechanizmami przerywania kontaktu. Zadaniem terapii w tym przypadku będzie stworzenie okazji do rozwinięcia się retrofleksji i doprowadzenie działania do końca, przynajmniej w tym miejscu, co możemy podkreślić następujące etapy pracy: 1. Świadomość doznań. (Co to za uczucie, gdzie jest zlokalizowane? Na przykład wstrzymanie oddechu...)2. Świadomość tłumionych uczuć. (Jakie uczucie zawiera się w tym odczuciu? Na przykład „wstrzymując oddech, czuję strach…”).3. Świadomość odbiorcy uczucia. (Do kogoczy to uczucie jest ukierunkowane? Np. „to jest moje uczucie do…”, „doświadczam tego, gdy...”).4. Świadomość introjektu, zakazu (Jak dokładnie klient się powstrzymuje? Co narusza spontaniczność, w jakim stopniu jesteśmy świadomi zakazu? Na przykład: „Co się stanie, jeśli to wyrazisz?”).5. Reakcja (Początkowo, przynajmniej mentalnie. „Co chciałbyś zrobić, powiedz?”).6. Świadomość siebie z tym uczuciem. („Co ci się stało, kiedy to powiedziałeś?”, „Co o tym myślisz?”). Schemat działania stosowany w podejściu Gestalt – „wrażenie – uczucie – odczuwanie obiektu – reakcja” moim zdaniem wyjaśnia, na czym polega stosowana we współczesnej taksonomii medycznej dzieli wszystkie zaburzenia psychogenne na psychosomatyczne i neurotyczne. Tylko w pierwszym przypadku możemy mówić o objawach psychosomatycznych, gdzie celem są problemy na poziomie cielesnym. W drugim przypadku mamy do czynienia z objawami o poziomie neurotycznym, wpływającymi w większym stopniu na sferę wegetatywną i psychiczną. W szczególności w przypadku zaburzeń na poziomie psychosomatycznym typowe będzie przerwanie pierwszego i drugiego ogniwa rozważanego łańcucha - „odczucie - uczucie”. I tu staje się jasne, dlaczego takie zjawisko jak aleksytymia jest charakterystyczne dla zaburzeń psychosomatycznych (ale nie neurotycznych). Jak wiadomo, aleksytymia to niezdolność pacjenta do znalezienia słów, aby wyrazić uczucia. I tu nie chodzi o mały zasób słownictwa, ale o słabe różnicowanie emocji (por. koncepcja różnicowania Bowena), co w istocie prowadzi do tego rodzaju nieczułości. A jeśli w przypadku zaburzeń somatycznych nadal możliwa jest wrażliwość na doznania, a w niektórych przypadkach nawet nadwrażliwość na nie (na przykład w przypadku zaburzenia hipochondrycznego), to w przypadku zaburzeń psychosomatycznych właściwa jest już niedostępność tego. W medycynie i w życiu zdarzają się dość typowe przykłady takiej niewrażliwości na sygnały cielesne, gdy pacjent do czasu przyjęcia do szpitala z poważnym problemem (na przykład zawałem serca lub perforowanym wrzodem) nie miał żadnych dolegliwości o jego zdrowie. Jeśli chodzi o zakres zaburzeń nerwicowych, aleksytymia, jak wiadomo, nie jest dla nich typowa. W tym przypadku niepowodzenie występuje w sekcji „obiekt uczucia – reakcja”. Tutaj trudności klienta nie wynikają z braku uczuć, ale z niemożności wykrycia wektora ich kierunku i zareagowania na nie w sposób ukierunkowany. Biorąc pod uwagę powyższe dotyczące objawu psychosomatycznego, możemy sobie wyobrazić następujący algorytm praca z nim: 1. Jasna identyfikacja objawu, objawiająca się najczęściej dolegliwościami bólowymi, dysfunkcją poszczególnych narządów i układów.2. Świadomość tożsamości osoby i symptomu (idea integralności): „Objawem jestem ja…”. Tutaj przemiana projekcji częściowej w projekcję całkowitą następuje poprzez identyfikację z symptomem. W tym przypadku klient manifestuje i doświadcza projektowanych cech, pragnień i uczuć. 3. Doprowadzenie symptomu do granicy kontaktu, w imieniu symptomu tekst: „Boli mnie głowa…” (pomysł o fenomenologii): „Opowiedz, narysuj, pokaż swój objaw…”. Gdy tylko objaw osiągnie granicę styku, przestaje być statyczny i zaczyna się poruszać.4. Analiza symptomu jako komunikatu: a) jakie potrzeby i doświadczenia zostają „zamrożone” w tym objawie? Do kogo kierowane są te słowa? b) Skąd taki objaw. Przed czym Cię powstrzymuje, przed jakimi działaniami i doświadczeniami Cię chroni? Objawy w terapii Gestalt traktowane są jako metoda samoregulacji, szczególna forma kontaktu. Najczęściej pośredni, „szufladkowy” sposób zaspokojenia potrzeby. 5) Poszukiwanie innego, bezpośredniego, skuteczniejszego sposobu zaspokojenia potrzeby (idea eksperymentu). 6) Asymilacja, sprawdzanie przez życie Na etapie pracy z objawem na granicy kontaktu dość skuteczne jest stosowanie technik rysunkowych. Zastanówmy się nad możliwościami rysunku w pracy z symptomem. Rysunek jest czymś, co znajduje się na granicy kontaktu, należy zarówno do wewnętrznych, jak i zewnętrznych. Zalety rysunku: - klient wyraża się swobodniej (swoje lęki, lęki). pomysły,fantazja) („Nie jestem artystą”); - świat uczuć łatwiej wyrazić kolorem, farbami niż słowami (jest to szczególnie ważne w przypadku aleksytymiki); - rysunek jest mniej kontrolowany przez świadomość - rysunek jest apelem; do wcześniejszego doświadczenia wyrażania siebie. Jest bardziej emocjonalna i mniej organiczna według norm społecznych niż mowa; - jest procesem bezpośredniej kreacji, zmiany świata tu i teraz; - jest działaniem, które pozwala urzeczywistnić swoje pragnienia i uczucia w formie symbolicznej; pole rysunkowe pozwala na stworzenie szczególnej przestrzeni, którą pacjent kontroluje, może się zmieniać; - choroba (objaw) pojawia się na granicy kontaktu w formie metaforycznego wyrazu problemu. Rysowanie choroby (objawu) pozwala na wyizolowanie postać choroby, wyjmij ją z siebie i poznaj tło oraz interakcję, w jakiej ona istnieje. Praca z rysunkiem pozwala klientowi operować objawem, uświadomić sobie go i zmienić: będąc narysowanym, staje się świadomy, zrozumiały. Doświadczenie pracy z nim przyczynia się do integracji klienta. Przestrzeń rysunku jest tym, w co klient projektuje siebie podczas rysowania. Elementy rysunku są uważane za części „ja” danej osoby. Zatem tworząc rysunek, klient tworzy model swojego wewnętrznego świata, model bogaty w symbole i obrazy. Pracując z wizerunkami rysunku, klient pracuje jak ze sobą, a zmiany, jakie wprowadza w rysunku, zachodzą także w jego (klienta) wewnętrznej płaszczyźnie. Tworząc rysunek projektujemy, bierzemy coś z siebie, tj. to już działa na retrofleksję, uczucie zostało już rzutowane, stało się zewnętrzne, wyrażone, określone, dostępne do analizy, poszukiwania przedmiotu, do którego jest skierowane. Oto ten sam schemat terapeutyczny: doznanie – uczucie – przedmiot – ekspresja – integracja, ale dwa pierwsze ogniwa zostały już pokazane na rysunku Jako konkretne techniki pracy z objawem za pomocą rysunku można zaproponować: ***Rysuj twój objaw. Utożsamij się z nim i wymyśl historię w jego imieniu. Kim on jest? Po co? Jakie jest jego zastosowanie? jakie uczucia wyraża? Komu?*** - Narysuj ojca i matkę w różnych kolorach - Narysuj siebie w różnych kolorach (zobacz, co wziąłeś z koloru ojca i koloru matki) - Innym kolorem zaznacz chore narządy - Poznaj swoje rysowanie w parach (matka jest obrazem świata, ojciec - sposób działania) ***- Narysuj swoje ciało (prostym ołówkiem) - Narysuj obok niego mapę emocji (w kolorze) - radość, smutek , seksualność... - umieść je na rysunku ciała (gdzie to się stało?) *** - Narysuj swoje ciało - Przeanalizuj w parach, co jest narysowane lepiej, a co gorzej? (Znamy swoje ciała nierównomiernie. Nasze narządy mają dla nas inną wartość. O niektóre lepiej dbamy.) Kolejnym ważnym punktem w pracy z objawem jest jego symbolika. Symptom to znak, komunikat interpersonalny zawierający informację symboliczną. W większym stopniu podejście to jest typowe dla terapii o orientacji psychoanalitycznej. Objaw jest postrzegany jako zaszyfrowana wiadomość symboliczna, będąca zarówno zagadką, jak i rozwiązaniem problemu. Zadaniem terapeuty jest w tym przypadku rozwikłanie tej tajemnicy objawu. Terapeuta o orientacji psychoanalitycznej wykorzystuje w tym celu pewną wiedzę teoretyczną na temat znaczeń przypisywanych problematycznym narządom i częściom ciała. Np. choroba serca wiąże się z niezrealizowaną wrogością lub niezaspokojoną potrzebą kontroli nad sytuacją, choroba wrzodowa wiąże się z niedopuszczalną potrzebą ochrony i mecenatu dla samooceny itp. Moim zdaniem takie podejście , ma jedną istotną wadę, której istotą jest posługiwanie się uniwersalnymi znaczeniami, opartymi na uniwersalnym doświadczeniu człowieka, przypisanymi do konkretnego narządu, części ciała. Taka uniwersalność często ignoruje indywidualne doświadczenie, osobistą historię człowieka. Treść psychologiczna objawu jest przede wszystkim subiektywna. Dlatego też stosowanie symboli uniwersalnych można uzasadnić już na etapie stawiania hipotezy wymagającej weryfikacji w późniejszej pracy z klientem.