PSYCHOSOMATYCZNY PROBLEM STANOWISKA ODBUDOWY JAKOŚCI ZHIZNIK.V. Pavlov, kmnDyrektor Wschodnioeuropejskiego Instytutu Gestalt Znaczenie problemów klinicznych, tradycyjnie klasyfikowanych jako „zaburzenia psychosomatyczne” ” (PD), nie wymaga dowodu. Co roku do listy PR dodawane są nowe jednostki nozologiczne; informacja, że ​​ponad 30% pacjentów internisty można zaliczyć do tej czy innej dziedziny „psychosomatyki”, została wielokrotnie potwierdzona statystycznie; Powstają wyspecjalizowane zakłady, odbywają się konferencje, powstają artykuły naukowe. Jednocześnie eksperci zauważają brak jednolitych ram metodologicznych odpowiednich do zrozumienia mechanizmów powstawania i rozwoju PD; w środowisku zawodowym istnieje wyraźny brak zrozumienia: co dokładnie zrobić, jeśli problem dotyczy konkretnego pacjenta sklasyfikowany jako psychosomatyczny. Jaka jest równowaga pomiędzy leczeniem farmakoterapeutycznym a psychoterapią? Jeśli psychoterapia, to jaka i na jakie zaburzenia? Jak ocenić skuteczność psychoterapii? Czy konieczne jest przekonanie pacjenta/klienta o konieczności hospitalizacji, czy też leczenie ambulatoryjne jest wystarczające Od 2001 roku, w obliczu tych i podobnych problemów klinicznych, zespół Wschodnioeuropejskiego Instytutu Gestalt (VEGI) zajmuje się rozwojem naukowym i praktycznym? w zakresie rekonstrukcji jakości życia (QOL). RQL to nowy kierunek w metodyce praktyk pomagania, obejmujący szerokie spektrum problemów. Na jednym biegunie – w „czerwonej strefie” kontinuum samopomocy – występuje terminalna patologia somatyczna. Na drugim biegunie – w „zielonej strefie” – znajdują się trudności na poziomie psychologicznym, które pojawiają się u praktycznie zdrowych osób w życiu codziennym, oraz problemy poziomu rozwoju osobistego. Jednym z głównych zadań RQL jest wypracowanie zrozumienia zasad, na podstawie których będą podejmowane konkretne decyzje dotyczące taktyki zapewnienia opieki pacjentom i klientom. Centralnymi koncepcjami RQL są koncepcje „jakości życia” i „samodzielności”. To w zależności od ocenionego poziomu samopomocy specjalista RQL decyduje o preferencyjnym wyborze tej lub innej taktyki pracy w każdym przypadku. Podkreślając związek RQL z dziedziną PR, warto wspomnieć o niewierności i zdeprawowaniu samego terminu „psychosomatyka”. Nie wchodząc w szczegóły tej zasadniczej z metodologicznego punktu widzenia kwestii, zauważymy jedynie, że immanentny dualizm tego terminu początkowo wprowadza w błąd myślącego praktyka, sugerując, że „ciało” i „dusza” należy uważać za rzekomo odrębne podmioty. Koncepcja holistyczna, rozwijająca się od około osiemdziesięciu lat od przełomowych prac Jana Smutsa, nie wykształciła dotychczas nowego aparatu opisowego, który byłby w stanie lepiej opisać obszar, który dziś tradycyjnie nazywa się „psychosomatyką”. Jednocześnie osiągnięcia współczesnej neuronauki (Antonio Damasio) wyraźnie wskazują, że nie da się wyobrazić sobie „poznań”, które byłyby w jakikolwiek sposób oddzielone od „emocji” i odwrotnie. Jest rzeczą oczywistą, że system kształcenia specjalistów w zawodach pomocowych wymaga istotnej modyfikacji, nabierając cech innego paradygmatu, pozwalającego na ponowne przemyślenie faktu jedności ciała ludzkiego. Dopiero wtedy powstaną warunki do opracowania nowego aparatu pojęciowego i wprowadzenia nowych zasad do praktyki pracy z pacjentami/klientami. Dodajmy tylko, że cieszy fakt ideowego przywództwa przedstawicieli podejścia Gestalt i RQL w tym obszarze. Nie tylko Jan Smuts i Frederick S. Perls, ale także współcześni badacze Gestalt w praktyce realizują idee jedności ludzkiego ciała, zawsze śledząc „wahadłowe” wyjścia ze świata „mentalnego” do „somatycznego” i z powrotem, opierając się na fenomenologii a jednocześnie unikanie fantazji metapsychologicznej, która naszym zdaniem zmniejsza skuteczność praktyk psychoanalitycznych w pracy zPR. Punktem wyjścia do wprowadzenia praktyk RQL w obszarze PR może być dziś kilka prostych zasad, które zalecamy lekarzom pierwszego kontaktu i internistom. Dlatego warto pamiętać, że pomiędzy „objawem somatycznym” a charakterem sytuacji, w której żyje pacjent/klient, może istnieć istotny związek. Przykład kliniczny. Wieloletnie nieskuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego i „migreny” u Olgi N., która pojawiła się na mojej wizycie w sierpniu 2011 roku z podejrzeniem „depresji somatycznej” i „ataków paniki”, doprowadziło do zbadania sytuacji. Okazało się, że pacjentka przez wiele lat tłumiła w sobie złość wobec współpracowników (pracuje w organizacji należącej do jej męża) i własnego męża. Nie wyraża złości na swoich kolegów, bo „...to niegodne człowieka inteligentnego! Pomyślą, że żona właściciela jest histeryczna i szalona!” Jest zła na męża, bo ten „...nie jest w stanie odgadnąć jej nastroju i zgodnie z tym odgadniętym nastrojem nie zwalnia pracowników, których nie lubi, a którzy wyrządzają przedsiębiorstwu nieodwracalne szkody”. Skoncentrowana praca w paradygmacie Gestalt z niewyrażoną złością (retrofleksja) oraz terapia par (z mężem) bardzo szybko (12 sesji) doprowadziły do ​​zmiany sytuacji rodzinnej i zawodowej, a w konsekwencji do ustąpienia objawów, które wydawały się niezwykle stabilny do czasu odkrycia właściwych kierunków poszukiwań klinicznych i doboru odpowiednich metod terapii Zawsze zalecamy przemyślenie możliwej funkcji objawu w systemie klienta na różnych poziomach organizacji systemu. Może to być poziom intrapsychiczny - konflikty między subosobowościami, konkurującymi motywami itp. Brany jest pod uwagę także poziom osobisty, czyli poziom jednostki, gdzie głównym ogniskiem problemów są procesy interakcji człowieka ze światem zewnętrznym lub, mówiąc w profesjonalnym języku terapii Gestalt, „zjawiska na granicy kontaktu”. Sprawdzenie możliwego znaczenia objawu w kontekście sytuacji rodzinnej nigdy nie jest złym pomysłem. Często znaczenie obserwowanego przez nas objawu staje się jasne na tle sytuacji produkcyjnej, a czasami na wyższych poziomach systemu. Jest to dobrze znane zjawisko wzrostu ciśnienia krwi i rozwoju zaburzeń paniki na tle tak zwanego „globalnego kryzysu finansowego i gospodarczego”. Z punktu widzenia profesjonalisty znaczenia należy szukać nie w objawie czy sytuacji, ale w związku pomiędzy objawem a sytuacją. Bardzo rozpowszechniona idea „korzyści wtórnych” pacjenta/klienta zasługuje na specjalny komentarz. O „korzyściach drugorzędnych” mówimy wtedy, gdy obecność określonego zaburzenia, objawu itp. u klienta/pacjenta pozwala mu na zaspokojenie niektórych ważnych potrzeb (na przykład otrzymanie opieki od bliskich lub po prostu większy relaks, ponieważ „ choroba nie pozwala na wysiłek”). Uważamy, że tę koncepcję należy stosować bardzo ostrożnie. Taka ostrożność jest konieczna ze względu na ryzyko rozwoju jatrogenności w przypadku, gdy klinicysta zbyt jednoznacznie interpretujący „korzyści drugorzędne” wywoła u klienta niewymuszone poczucie winy, którego organizm oczywiście na poziomie nieświadomości szuka i znajduje dostępne do tego (w tym przypadku regresywnych) mechanizmów twórczych adaptacji w sytuacji psychotraumatycznej Nie jest tajemnicą, że w światowej społeczności psychoterapeutycznej, nawet w jej najbardziej „cywilizowanych” i rozwiniętych częściach, dominuje zasada „wąskiej specjalizacji”. Eksperci we wszystkich przypadkach stosują tę samą ulubioną taktykę, a prowadząc badania nad skutecznością metod psychoterapii, okazują się całkowicie stronniczy. W badaniach psychoanalityków najlepszą pomocą jest psychoanaliza, a jeśli dane zebrał i podsumował terapeuta poznawczy, to właśnie terapia poznawcza jest najskuteczniejsza. Opracowywana przez nas metodologia rekonstrukcji jakości życia oferuje uniwersalne rozwiązanie tego problemu. Jako wiodącą zasadę wyboru innej strategii operacyjnej wW konkretnym przypadku proponujemy zasadę zmian wektorowych w strefie bliższego rozwoju. Można ją sformułować następująco: „Za kierunek wyznaczania strefy najbliższego rozwoju należy zawsze uważać kierunek od metod zakładających maksymalne wykorzystanie wsparcia środowiskowego (pomoc specjalisty, eksperta, lekarza itp.) do oznacza, że ​​są mniej autorytarne i bardziej sprzyjają rozwojowi osobistemu i tworzeniu zasobu samowystarczalności u klienta ” Odpowiednio w dziedzinie PR wybór jednej lub drugiej metody pracy powinien zależeć od integralnej oceny zasobu samopomocy. Jeden z elementarnych prywatnych wniosków wynikających z tej zasady: „Zastosowanie środków farmakoterapeutycznych (najczęściej leków przeciwdepresyjnych) w pracy z pacjentem „psychosomatycznym” ma sens tylko wtedy, gdy praca psychoterapeutyczna nie wystarczy do uzyskania trwałego efektu”. przy wyborze strategii Nieprzypadkowo sformułowaliśmy koncepcję współpracy z PR. My (ta opinia wcale nie jest oryginalna, ale nie wszyscy specjaliści ją podzielają!) proponujemy uznać objaw psychosomatyczny za znak, który kieruje uwagę specjalisty przy poszukiwaniu możliwego obszaru wymagającego wyjaśnienia w życiu konkretnego pacjenta /klient. Jeśli przyjmiemy ten punkt widzenia, wówczas wyraźna stanie się zasadnicza „złośliwość” jednego z możliwych obszarów pracy (niestety, często jedynej stosowanej opcji!) – eliminacji objawu. Eliminując objaw, ryzykujemy, że nie pomożemy w żaden sposób systemowi klienta w rozwiązaniu problemu, a wręcz przeciwnie, popełniamy rażący błąd, równy temu, który popełniamy przepisując leki przeciwbólowe, ryzykując zapaleniem otrzewnej. Należy wziąć pod uwagę, że w obszarze PR objaw bardzo często „należy” nie do „zidentyfikowanego pacjenta”, którego dysfunkcyjny system „oddelegowuje” do lekarza, ale do samego systemu (rodzina, praca, zespół, subkultura, społeczeństwo). To zupełnie naturalne, że zasadniczo nie zgadzamy się ze sposobami oceny skuteczności terapii „poprzez skuteczność eliminacji objawów”. Jeden z naszych kolegów ma jasny pogląd, że „...chęć kontrolowania emocji jest podobna do chęci kontrolowania igły kompasu”. Podobnie rozumiemy pracę z PR. Eliminowanie objawu jest bardzo często nie tylko nieskuteczne, ale i szkodliwe w leczeniu ChP. W pracy z pacjentami neurotycznymi i borderline (w „niebieskiej strefie” kontinuum samopomocy) opieramy się przede wszystkim na zasadach A. Paradoksalna teoria zmiany Beissera, wierząca w samoregulację organizmu i zdolność organizmu do wypracowywania dla siebie nowych, maksymalnie kreatywnych norm, pod warunkiem obecności świadomości. To właśnie wzrost świadomości w strefie rzeczywistego konfliktu (niezaspokojone potrzeby, niedokończone gestalty itp.) oraz w procesach „powstania konfliktu” jest główną metodologią pracy. Błędem jest jednak sądzić, że świadomość jest ograniczona do całego repertuaru interwencji zalecanych w odbudowie jakości życia. W ciężkich przypadkach, gdy istnieje ryzyko pogorszenia stanu zdrowia, gdy środki samopomocowe pacjenta są wyraźnie niewystarczające, oczywiście widzimy miejsce na zastosowanie intensywnej farmakoterapii, innych metod biologicznych, a nawet interwencji chirurgicznych. Z kolei pracując z praktycznie zdrowym klientem wykazującym pewne „oznaki” psychosomatyczne, prawdopodobnie ograniczymy się do interwencji fenomenologicznej, licząc na samoorganizację systemu klienta i nie chcąc ingerować w samodzielną pracę i rozwoju osobistego osoby, która zwraca się do nas o ludzką pomoc. Rekonstrukcja jakości życia widzi przyszłość psychoterapii, w szczególności w pracy z chorobą Parkinsona, w tworzeniu integracyjnych grup roboczych składających się z psychoterapeutów – przedstawicieli różnych submodalności (poznawczo-behawioralna, psychodynamiczna, gestalt). Te grupy robocze zostaną wezwane do opracowania optymalnej zalecanej strategii.