Rok temu na zjeździe psychiatrów w Kazaniu, już w pierwszym dniu jego pracy, Jurij Anatolijewicz Aleksandrowski, w istocie jedyny żyjący specjalista zajmujący publicznie specjalne stanowisko w zajmujący się psychiatrią borderline, autor wszystkiego, co słynnej, wielokrotnie wznawianej książki „Zaburzenia psychiczne z pogranicza”, przedstawił raport, którego tytuł podam teraz: „Czy w leczeniu pacjentów z zaburzeniami borderline potrzebna jest specjalistyczna opieka psychiatryczna?” Istota tego raportu jest następująca: u około 50% pacjentów szukających pomocy w poradniach somatycznych stwierdza się szereg niepsychotycznych zaburzeń psychicznych. Dlatego też główny ciężar udzielenia pomocy tym pacjentom powinni ponosić lekarze ogólnej sieci somatycznej, oczywiście pod ścisłym nadzorem czołowych specjalistów w dziedzinie psychiatrii. A jedyną rzeczą, która zdaniem Jurija Anatolijewicza utrudnia osiągnięcie integracji nauki psychiatrycznej i praktyki terapeutycznej w opisanych przez niego formach, jest brak funduszy. Podobne pomysły można było usłyszeć w raportach akademika Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych Anatolija Bolesławowicza Smulewicza, prezesa Zarządu RPO Nikołaja Grigoriewicza Nieznanowa i wielu innych. Oznacza to, że można śmiało założyć, że w rosyjskiej psychiatrii dominuje takie podejście do leczenia pacjentów z zaburzeniami neuropsychiatrycznymi z pogranicza. Moim zdaniem należy zadać dwa pytania: co jest przyczyną takiego szczególnego podejścia do psychiatrii z pogranicza, co w istocie jest wypycha ją poza granice psychiatrii jako takiej? A jakie kluczowe postanowienia, jak mi się wydaje, odpowiadały konkretnym codziennym zadaniom, jakie stoją przed lekarzami, którzy pomagają ogromnej liczbie pacjentów cierpiących na zaburzenia neuropsychiatryczne z pogranicza, współczesna nauka psychiatryczna od dawna wymagała jasnych i spójnych kryteriów? ustalić jasne i jednoznaczne zalecenia kliniczne. Algorytm takich zaleceń jest dobrze znany z medycyny somatycznej: jeżeli zidentyfikowaliśmy u pacjenta pewien zespół pewnych objawów obowiązkowych, oznacza to, że musi on przejść dodatkowe, wymagane dla tego zestawu badania diagnostyczne i w zależności od ich wyników bezwzględnie przeprowadzić obowiązkowa lista procedur terapeutycznych. W psychiatrii taki niemal wojskowy determinizm można osiągnąć jedynie na drodze maksymalnej dyskretyzacji jednostek nozologicznych. Właśnie temu służą wszystkie konsekwentnie przyjęte Klasyfikacje Chorób Psychicznych – rosnąca fragmentacja. Jeśli jednak rozdzielimy patologię psychiczną na prostsze składowe, wówczas możemy dojść do absurdu i pogodzić się z pierwotnymi, najmniej specyficznymi zaburzeniami, takimi jak osłabienie, stany lękowe, depresja, złudzenia percepcji i zaburzenia świadomości, przekształcając je w odrębne jednostki nozologiczne. Co ostatecznie prawie się wydarzyło w projekcie ICD-11 i w istniejącym już amerykańskim DSM-V. Wydawać by się mogło, że cel został osiągnięty i każdy zestaw szeroko rozumianych objawów może w pełni odpowiadać potrzebom w przemyśle farmaceutycznym, przypisać do określonego zestawu leków (pierwszego, drugiego wyboru... itd.). Jeżeli jednak mówimy o jakichś uniwersalnych zespołach objawowych, to powinny one być jednorodne i niezależne od etiologii, patogenezy, patokinezy. Na przykład depresja jako taka. Różnią się jedynie stopniem nasilenia oraz obecnością lub brakiem objawów somatycznych. Należy zatem zaprzeczyć jakościowym różnicom pomiędzy poziomem objawów nerwicowych i psychotycznych. Jednak sama obecność psychiatrii borderline, która obejmuje w swoim kręgu aż 45% wszystkich osób chorych psychicznie, a która implikuje neurotyczny poziom zaangażowania psychiki, okazuje się przeszkodą w ostatecznym triumfie zasad klasyfikacji . Co w tej sytuacji robią nasi ludzie?klasyfikatory? Ale właśnie od tego zacząłem swój raport – przekazują psychiatrię z pogranicza sieci somatycznej. Rezerwując jednocześnie możliwość „szkolenia” terapeutów, neurologów, kardiologów i im podobnych, przyjeżdżających w tym celu na „seminaria” organizowane przez firmy farmaceutyczne. Wydaje mi się, że problemem była cała ta gra w klasyfikacje prowadzone są przez szanowanych przedstawicieli nauki psychiatrycznej. A oni, przy całej swojej ogromnej erudycji i umiejętności abstrakcyjnego myślenia, nadal pracują na oddziałach i w instytutach badawczych, dlatego nie troszczą się o prawdziwych pacjentów. Oznacza to, że mogą im aktywnie doradzać, podsumowywać wiele rzeczywistych obserwacji poczynionych przy użyciu opracowanych przez siebie algorytmów, ale kierować, ciągłą pracą z konkretnymi pacjentami, których codzienne problemy wymagają ciągłego rozwiązywania, dla wyniku działań terapeutycznych, dla których muszą ponoszą codzienną odpowiedzialność, nie ma szanowanych naukowców. Co więcej, nie widzą pacjenta w rozwoju bolesnego stanu - w drugim, trzecim itd. hospitalizacja. Rzeczywistość zatem nieustannie odbiega od schematów klasyfikacyjnych i okazuje się, że wiele „odrębnych” kategorii nozologicznych, jak wydawało się klasyfikatorom, to tak naprawdę jedynie etapy jednego, długiego procesu. Weźmy przykład z psychiatrii borderline, który zademonstruje nam jeden z algorytmów rozwoju stanu neurotycznego. Np. zaburzenie hipochondryczne. Czyli: Sytuacja, w której osobiste predyspozycje pacjenta czynią go nadmiernie znaczącym, wyzwala w nim mechanizm pierwotnego lęku sytuacyjnego, który z kolei wymaga adekwatnej, czyli w pewnym stopniu przewartościowanej reakcji ze strony pacjenta. mechanizmy psychologiczne jednostki. Duże znaczenie reakcji wymaga stosowania najbardziej prymitywnych strategii radzenia sobie, charakteryzujących się wysokim poziomem wypartej agresywności. W przypadku powstania zaburzenia hipochondrycznego reakcja ta najczęściej występuje w postaci ataków paniki. Od pewnego czasu ataki paniki skutecznie skupiają wysoki poziom lęku pierwotnego, co prowadzi do chwilowej stabilizacji stanu pacjenta. Ten etap może trwać od jednego do dwóch miesięcy do około jednego roku. Czas ten poświęcany jest na niechcianą świadomość pacjenta co do rzeczywistego bezpieczeństwa ataków paniki. Jednocześnie objawy depresyjne zwykle pojawiają się w postaci obniżonego nastroju, hipo- i anhedonii, zaburzeń snu o charakterze depresyjnym oraz zmian masy ciała. W tym czasie intensywność rzeczywistych objawów paniki stopniowo maleje, a na pierwszy plan wysuwają się objawy lęku ogólnego w postaci niespokojnych przeczuć, nielokalnego niepokoju i zachowań ochronnych. Kiedy jednak pojawia się taka świadomość, trwający nierozwiązany konflikt sytuacyjny i niepokój, jaki generuje, wymagają skupienia się na przedmiocie, który ma potencjał do długotrwałego i trudnego do usunięcia. Osiąga się to poprzez hipochondrię lęku, która objawia się wyrażaną troską o stan zdrowia, wzmacnianą różnymi doznaniami cielesnymi, tworząc trwały kompleks współanestezjopatyczny, współzależny z objawami depresji, powikłany przeniesienie depresyjnych oczekiwań w przyszłość, pojawienie się idei niższości i niskiej wartości, obciążeń dla bliskich. Na tym etapie u pacjenta rozwija się patognomonizm zaburzeń hipochondrycznych, nadmierna czujność ciała, naruszenie świadomości sensorycznej somatycznego „ja”, w tym zaburzenia ogólnego poczucia ciała (odczucia protopatyczne, trzewne, dotykowe, termiczne, kinestetyczne, życiowe) ), a także postrzeganie zachodzących w nim procesów fizjologicznych i patologicznych. Ten etap może trwać dość długo, czasem ponad dziesięć lat, okresowo zmniejszając, zmieniając, nabywając nowe objawy neurotyczne, na przykład obsesyjne. I wreszcie, z modyfikacją przedchorobowych cech osobowości i.